Bienvenidos a nuestra serie de seminarios web llamada ASGE Global Spotlight. Estos seminarios web contarán con expertos mundiales en su campo. Estoy muy emocionado por la presentación de hoy en español. Tenemos asistentes de toda América Latina que se unen a nosotros y el ASGE agradece su participación. El evento de esta noche se titula Enfermedad por reflujo gastroesofágico refractario a inhibidor de bomba de protones. El tratamiento endoscópico. Mi nombre es Hernando González del Hennepin Healthcare de Minneapolis, Minnesota. Un hospital afiliado a la Universidad de Minnesota. Y el presidente del Grupo de Interés de Latinoamérica del ASGE. Yo soy Catman Leggett de la Clínica Mayo en Rochester, Minnesota. Y el vicepresidente del Grupo de Interés de Latinoamérica del ASGE. Hernando y yo seremos los moderadores de esta presentación. Antes de comenzar, solo algunos detalles importantes. Habrá una sesión de preguntas y respuestas al final de la presentación. Las preguntas se pueden enviar en línea en cualquier momento, utilizando la función de preguntas y respuestas en la parte inferior de la pantalla. Tenga en cuenta que esta presentación se está grabando y se publicará en el GILIB, la plataforma de aprendizaje en línea del ASGE. Tendrá acceso continuo a la grabación en GILIB como parte de su registro. Ahora es un placer para mí presentarles a nuestro presentador de esta noche, el doctor Oscar Hernández Mondragón, quien es el actual jefe del servicio del Departamento de Endoscopía del Hospital de Especialidades de Centro Médico Nacional Siglo XXI del Sistema de Seguridad Social Instituto Mexicano de Seguridad Social en la Ciudad de México. El doctor Mondragón se graduó de la Universidad de La Salle en la Ciudad de México, se especializó en medicina interna y gastroenterología, y tiene también una subespecialidad en endoscopía diagnóstica y terapéutica y ecoendoscopía. Tiene una maestría en ciencias médicas y pertenece al Sistema Nacional de Investigadores Nivel 1 de México. El doctor Mondragón es miembro de la Sociedad Mexicana de Endoscopía Digestiva del ASGE y ha escrito múltiples artículos en la especialidad de endoscopía digestiva con especial interés en la enfermedad por reflujo gastroesofágico, endoscopía del tercer espacio, incluyendo poema esofágico, gastro y divertículo de Zenker, disección endoscópica de la submucosa, derivaciones biliodigestivas y anastomosis gastrointestinales guiadas por ecoendoscopía y ultrasonido endoscópico. Nos sentimos honrados de tener al doctor Mondragón con nosotros esta noche. Ahora le pasaré la presentación al doctor Oscar Mondragón. Muchísimas gracias Hernando Kahneman por la invitación a la Sociedad Norteamericana de Endoscopía Digestiva. Efectivamente el día de hoy vamos a hablar de un tema muy interesante que es enfermedad por reflujo. Entonces voy a compartir mi presentación. Bien, pues vamos a hablar acerca de lo que es la enfermedad por reflujo de fractal inhibidor de goma de protones, el tratamiento endoscópico. Como sabemos, la definición de la enfermedad por reflujo es el ascenso del contenido gástrico por encima de la unión esofago-gástrica. Esto genera un conjunto de signos o síntomas. Y finalmente también un daño estructural que puede variar desde algo leve como una esofagitis, es decir, una inflamación del peso distal del esófago, hasta cambios progresivos a nivel histológico conocidos como esófago de Barrett, estenosis o inclusive adenocarcinoma. Lo importante es que esto afecta la calidad de vida de manera importante. La prevalencia es muy variable a nivel mundial. En general se dice que esto puede ser de un 5% hasta un 30%, dependiendo de la población evaluada. En Latinoamérica prácticamente entre un 15 y un 30% de la gente presenta datos de enfermedad por reflujo gastroesofágico. Pero bueno, a nivel mundial esta prevalencia, como ya mencionamos, es muy variable. Dentro de las implicaciones médicas del reflujo, pues tenemos que hablar de los efectos clínicos del mismo. La esofagitis se llega a presentar entre un 8% y un 30% de las personas que padecen síntomas de reflujo. La estenosis esofágica está en un cuarto de los pacientes. El esófago de Barrett entre .5% y 2% de las personas. Y la adenocarcinoma entre .02% y hasta 1%. Esto evidentemente tiene muchas implicaciones, no solamente clínicas, sino también altos costos económicos en cualquier sistema de salud. Y dentro de la fisiopatología, bueno, primero que nada tenemos que conocer lo que es la barrera antirreflujo, que como ya sabemos, es un complejo sistema que tenemos a nivel de la unión esofagógica, incluye pues una gran cantidad de componentes, desde la mucosa esofágica, la parte histológica de la mucosa esofágica, el aclaramiento esofágico, ángulos como es el formado por el ligamento freno esofágico a nivel del esfínter esofágico inferior, conocido como ángulo de His, la presión intradominal positiva, de lo que es el estómago y la intratorácica negativa, y lo que es el esfínter esofágico inferior con la presión como tal del esfínter y la roseta mucosa. Estos son los mecanismos normales que componen la barrera antirreflujo. Y por otro lado, tenemos también las alteraciones reportadas cuando ya presentamos esta enfermedad conocida como reflujo. Dentro de ella, la más importante o la más frecuente son las relajaciones transitorias a nivel del esfínter esofágico inferior, es lo más frecuentemente reportado. Sin embargo, bueno, tenemos otros mecanismos también reportados, dependiendo del tipo de patología que tengan las personas, como una disminución en la secreción de saliva, una alteración en el aclaramiento esofágico, y también tenemos aquellos pacientes que tienen un retardo en el vaciamiento gástrico o el componente anatómico por excelencia más importante que representa la enedatal. Y esto en general se traduce no solamente de manera clínica, sino existen dos variantes importantes a nivel endoscópico, y que son aquellas que derivan en una formación de lesiones a nivel del esofago, que se conoce como la variante erosiva, y aquella que no las tiene, que es la variante no erosiva. Y en cuanto al algoritmo de tratamiento, pues tenemos que los pacientes en general, cuando acuden con nosotros, podemos iniciar de manera primaria lo que es el tratamiento con el uso de inhibidor de bomba de protones, como lo vemos acá, y podemos inclusive doblar la dosis si es que no vemos una mejora en cuanto a la parte clínica del paciente. Obviamente, si la persona presenta algún síntoma de alarma, está indicado hacer una endoscopia digestiva de manera inicial. Cuando esto no es así, entonces tenemos diferentes variables que finalmente nos hablan de que si el paciente mejora, hay una resolución de los síntomas, podemos disminuir la dosis hasta mejorarla con el objetivo de controlar los síntomas. Y si no es así, por supuesto que podemos hacer una endoscopia, tomar biopsias, si encontramos alguna alteración en la mucosa, pues hacer el tratamiento oportuno, y si no, tenemos que hacer las mediciones de impedancia y la pechimetría correspondiente para poder clasificar a estos pacientes y poder dividirlos, no solamente en cuanto al tipo de reflujo, sino también descartar algún tipo de trastorno a nivel motor, y para eso tendríamos que hacer una manometría esofágica. Y aquí lo más importante es que cuando nosotros tenemos evidentemente una pechimetría positiva, el tiempo de exposición ácida es menor a cuatro, pues tenemos varias, digamos, opciones en cuanto al tratamiento, que no solamente incluyen lo que mencionamos de la mejora en la calidad de vida, las modificaciones, varios medicamentos, sino que aquí es cuando entra el tratamiento endoscópico y la terapia quirúrgica. Dentro del tratamiento quirúrgico, la funoplicatura ha sido por muchos años el estándar de oro dentro del tratamiento de la enfermedad por reflujo, y tenemos varias indicaciones muy claras para poder hacer una funoplicatura y en qué pacientes. Una de ellas es la falla evidentemente al tratamiento médico, esto debe de ser corroborado por medio de un estudio de pechimetría, cuando nos damos cuenta que existe un control inadecuado, o cuando el paciente presenta eventos secundarios relacionados al tratamiento. También tenemos aquellos pacientes que desean operarse y no seguir tomando tratamiento médico. Aquellos pacientes que tienen un defecto anatómico importante, es decir, que presentan una hernia tal que en general está consensado que debe de ser más de cinco centímetros, o una complicación como tal del reflujo, específicamente pacientes que ya presenten barret, o que ya presenten alguna estenosis esofágica, o inclusive manifestaciones extersofágicas, o complicaciones a nivel pulmonar como neumonía por aspiración. Las ventajas ofrecidas por la funoplicatura son claras y tienen que ver con una mejor específica en la anatomía del paciente, porque actúan directamente a nivel de la unión esofago-gástrica, intentando corregirla, y esto tiene un éxito alto, que va desde un 85% hasta un 93% de los casos. Sin embargo, la desventaja es que puede haber un fallo hasta en el 16% de los casos. Algunos pacientes necesitan un tratamiento. Esto varía con el tiempo, pero puede llegar a ser hasta en un tercio de los casos. Y algo muy importante es que el control sintomático se ve limitado en el tiempo. Si bien inicialmente hasta el 90% de las personas presentan una mejora, estaba disminuyendo con el tiempo, hasta un 67% a 7 años, y prácticamente un 50% después de 10 a 14 años de haber sido tratado por este método de funoplicatura. También existen algunos reportes evidentemente de mortalidad asociada, sobre todo la mortalidad que no es despreciable, llega a ser entre .1 y .2% y la morbilidad hasta en un tercio de los casos manifestada de diferentes maneras. En cuanto a este tratamiento quirúrgico, existe un tratamiento innovador, que es el INSS, que es un método de tratamiento diseñado en el año 2013, y es un tratamiento que consiste en la aplicación de un pequeño anillo a nivel de la unión esofagógastica, que tiene 10 imanes que se unen a este nivel, se colocan justamente por debajo de la unión esofagógastica por vía laparoscópica, y esto genera un aumento en el tono y en la fuerza del desfínter esofágico inferior, cuando la persona de glúteo permite perfectamente generar el paso del alimento, porque se separan los imanes y después estos se vuelven a unir, esto mejora mucho, sobre todo el educto y los síntomas relacionados al gas, comparado con otros tratamientos, inclusive con la funoplicatura. Se han reportado varios eventos adversos con este tipo de manejo, algunos a largo plazo, migraciones inclusive de ellos, necesidad de hidratación, e inclusive necesidad de retiro por algunos efectos secundarios. La evidencia que tenemos en este sentido, aquí podemos ver 3 de los trabajos más importantes de este método, el primero publicado por GANS en el 2013, donde evaluó 100 pacientes, incluyó evidentemente pacientes que no, de entre 18 y 75 años, con reflujo prácticamente, que tuvieran una respuesta baja o parcial o no respuesta a IVP, y se excluyó evidentemente aquellas porciones de pacientes donde tenían complicaciones por la enfermedad de manera importante, como esofagitis grado COD, una aneatal grande, pacientes que tuvieran sobrepeso importante, obesidad o trastornos motores. Y se puede observar que el cuestionario de la calidad de vida evaluada mejora en más del 50% de las personas, también el uso de IVP disminuyó de manera importante, de utilizarlo 100% de las veces, disminuyó hasta casi 14% después de la evaluación, y probablemente lo más importante es el seguimiento, que en este caso en particular fue a 3 años, lo cual le da una representación y una fuerza importante. Los eventos adversos fueron retiros, prácticamente tres por disfagia y uno por vómito persistente, después tenemos uno más reciente por el Dr. Bell, donde ellos también observaron una mejora de más del 50%, cuando en este estudio compararon este tratamiento contra doble dosis de IVP, y se ve que existió una mejora contra IVP en cuanto a los parámetros de la calidad de vida, los parámetros de la calidad de vida libres de IVP a seis meses fueron prácticamente el 91% de las personas, y los eventos adversos que se encontraron fue la disfagia, que es como lo más común, aquí el problema es que el seguimiento es a corto plazo, es a seis meses, y otro, en este caso estudio importante, es un metanálisis de siete estudios observacionales donde se incluyeron prácticamente más de mil pacientes, y se compara este método LINX contra la cirugía, y no se ven diferencias significativas ni en la calidad de vida, ni tampoco en la disminución en cuanto al uso de IVP, y los resultados son muy similares con la cirugía a un año, entonces por lo menos tenemos que este método no tiene el amor y mortalidad de la fumoplicatura, y tiene por lo menos a un año efectos muy similares a la misma. Y el tratamiento endoscópico, bueno pues, las indicaciones son muy similares, se supone que los pacientes más importantes son los candidatos adecuados para este tipo de tratamiento son aquellos que, primero, tengamos una demostración de una exposición patológica al ácido, en los siguientes escenarios, primero, aquellos pacientes que no sean refractarios, elevador de bomba de protones, y que no deseen someterse a algún tipo de cirugía mayor, cirugía antireflujo, o pacientes que también ya vimos que tengan eventos secundarios o eventos adversos por el uso crónico de IVP, aquellos que no lo requieran y no necesiten eso, y que tampoco quieran cirugía, y que busquen otra alternativa, o finalmente aquellos pacientes que no sean unos buenos candidatos a cirugía, son pacientes que se puede ofrecer este tipo de tratamiento endoscópico. Evidentemente, el tratamiento ideal serían aquellos pacientes que tengan pues una hernia tal pequeña, o que no tengan una alteración anatómica importante, pero que esté evidentemente corroborada la exposición patológica al ácido, y probablemente otros candidatos sean aquellos que tuvieran exposición patológica con síntomas excesofágicos, y otro rubro nuevo de pacientes, aquellos post-POEM, que tienen un reflujo ácido patológico, o aquellos pacientes en los cuales también tienen cirugía de obesidad, y que se quiere agregar una terapia antireflujo ayudante. Probablemente las contraindicaciones más importantes serían aquellos pacientes que tengan, por supuesto, una enfermedad maligna a nivel del esófago, de la unión esófago-gástrica, alguna alteración clínica, como inestabilidad hemodinámica, coagulopatía, alguna contraindicación importante, o hipertensión por tal, y relativas tendrían que ver con esta alteración anatómica importante, o grados más avanzados de la enfermedad por el flujo, como por ejemplo, grado de esofagitis COD, o complicaciones de la enfermedad como varroestenosis, o aquellos pacientes que ya tienen una lesión vagal por la presencia de gastroparesia, que no generaría buenos resultados en este grupo de personas. Los tratamientos endoscópicos se dividen dependiendo de su mecanismo. Tenemos de entrada que unos generan una remodelación a nivel de la unión esófago-gástrica por radiofrecuencia, este es el caso de Estreta. Tenemos también las verdaderas fundoplicaturas endoscópicas, donde tenemos tres tipos diferentes, y tenemos aquellos que se encargan de remodelar la unión esófago-gástrica por medio de algún tipo de método ya sea mecánico-técnico, como la mucrosectomía o la aplicación de algún plasma. El Estreta es uno de los primeros dispositivos utilizados de manera endoscópica para reflujo, fue aprobado por la FDA en el año 2000, su mecanismo más importante es remodelar la unión esófago-gástrica, y hasta la actualidad ya tenemos bastante información con respecto a él, sabemos que puede llegar a tener una mejora clínica importante, de hasta 72% en el cuestionario de calidad de vida, también tenemos una reducción significativa en el puntaje de Demister, y también hasta el 50% de las personas tratadas pueden llegar a disminuir o eliminar el uso de IVP. Sin embargo, el gran problema que tenemos es que existen algunos resultados contrastantes donde prácticamente algunos estudios no han demostrado diferencias significativas entre el placebo y el Estreta, y tampoco en lo que ya mencioné de la suspensión de IVP, o inclusive en parámetros objetivos como la exposición, el tiempo de exposición ácida del esófago. Y por otra parte también se han demostrado algunos eventos adversos, como lo es perforación mediastinitis o inclusive lesión vagal, entonces eso es lo que ha generado, así como también algunos reportes de mortalidad, pues algunas dudas con respecto a este método. Sin embargo, pues es un método todavía que se utiliza a nivel mundial de manera muy importante, se tiene mucha experiencia con él. Lo que se hace es, bueno, se mete un catéter por vía oral, y el objetivo es hacer seis niveles, como vemos aquí, de colocación, se ponen diferentes puntos a diferentes grados, y se genera una lesión térmica, cuyo objetivo es generar una hipertrofia a nivel de la muscular propia por medio de la aplicación de calor y radiofrecuencia 460 kiloherzios. Con eso, con esta aplicación de estos seis niveles, cuatro de forma anterógrada, dos de forma retrógrada, se puede obtener este resultado, y con una duración promedio de 60 minutos, y también saber que es un procedimiento ambulatorio. El MIUS representa una de las primeras fundaplicaturas endoscópicas, también ya tenemos bastantes resultados en cuanto a su eficacia, donde se puede observar igual una mejora significativa en cuanto a la calidad de vida, el tiempo de exposición ácida medido también se ha observado una reducción a seis meses, también una mejora en el GIL, la cual se conserva más del 50% a seis meses, y hasta el 60% de las personas lograron suspender el IBP después de la utilización de este método. Es una engrapadora quirúrgica que tiene un endoscopio, básicamente como lo vemos aquí en la punta, y tiene un ultrasonido, con lo cual se hace esta fundaplicatura. Sin embargo, también existen algunos reportes de eventos adversos serios que pueden ir desde .2 hasta 5.4%, algunos de ellos de manera muy importante, como es no solamente el neumomediastino, sino también la aceración pulmonar, empiema, neumotórax, entonces, bueno, sí es un método que es agresivo. Aquí podemos ver un video de básicamente los componentes del equipo, el cual, como ya mencionamos, es un aparato dedicado que se mete por vial, por medio de un sobretubo, el cual, primero que nada, pues hace una retroflexión a nivel de la unión esofagástica, como vemos aquí. Se hacen las medidas donde van a ser tres centímetros justamente los que se van a identificar a nivel de la unión esofagástica, justamente por arriba, y después de ahí lo que se hace se ponen unos marcadores, unas pequeñas grapas para intentar crear un flap, el cual va transmural, va de la parte esofágica hasta la parte gástrica, es transmural la aplicación de estas grapas, y cada disparo libera cinco grapas quirúrgicas. En general, es un procedimiento que también dura una hora aproximadamente. El YERX es otro, pues digamos, método que también puede crear una foloplicatura endoscópica. También tenemos algunos números con respecto a la eficacia, igual nos habla de más del 60% de una mejora en la calidad de vida comparada con placebo, más del 60% de probabilidad de suspender IVP comparada con placebo, esto a 12 meses de post-tratamiento, y también una mejora en aquellos pacientes que se hace la endoscopia posterior y se puede observar que hasta ninguno de los pacientes presenta algún grado de esofagitis comparada con placebo. Entonces, en general, pues el problema aquí es específicamente el tiempo de evaluación, que son 3, 6 y 12 meses, y los eventos adversos también tenemos algunos serios, como lo es la lesión afragmática, lesión hepática, desmantelamiento de esta foloplicatura. Entonces, bueno, es un procedimiento también bastante agresivo, es transmural, como prácticamente lo que vimos previamente, se utiliza anestesia general, y bueno, en general, aquí tal vez lo más importante es que es un procedimiento bastante rápido, porque se introduce el endoscopio y se hace las aplicaturas a nivel de la neurona esofagástrica en aproximadamente 20 minutos. Y bueno, probablemente uno de los métodos más populares actualmente a nivel mundial es el TIF, Transmural Incisionless Fundoplication, que es el método de fundoplicatura a través de la boca sin incisiones con el sistema esofix. Este método es no solamente muy popular, sino que actualmente ya se han hecho aproximadamente 30,000 procedimientos a nivel mundial. Tiene una muy buena eficacia, prácticamente una mejora en más de 10 puntos en cuanto al cuestionario de calidad de vida de los pacientes con reflujo. La mayoría de los pacientes evaluados reportan una satisfacción general de más del 70%, más del 50% de libertad en cuanto a la eliminación de IVP o libres de IVP, y 31% de los pacientes disminuyen la dosis a través del tiempo. Lo más importante es que tenemos números que evalúan como uno de los métodos más importantes, inclusive a un seguimiento de seis años. Sin embargo, el gran problema que tenemos son dos puntos. Uno de ellos tiene que ver con los eventos adversos a través del tiempo precisamente, y algunas publicaciones no nos hablan acerca de parámetros objetivos de evaluación de reflujo, como el de MISTER, el porcentaje de exposición ácida del esófago, y tenemos también algunos eventos adversos serios que incluyen la perforación como uno de los más importantes, neumonía por aspiración, y algunas lesiones a nivel de mediastino. Este es un procedimiento ambulatorio. Prácticamente, pues, también requiere anestesia general, donde también igual se pueden dar algunas indicaciones al anestesiólogo para tratar de evitar algunas lesiones a nivel de lo que es mediastino inferior. El objetivo es generar una aplicatura aproximadamente de 270 grados a nivel de la unión esofagógastica, y 3 centímetros, al igual que otros métodos de fundaplicatura en los córtex, como ya lo vimos. Como podemos ver en el video, bueno, esto se mete a través de un sobretubo, que es este aparato dedicado para poder hacer el procedimiento. Se mete el endoscopio para poder tener una visualización directa de la unión esofagógastica. Un endoscopista controla el esofix, otro endoscopista controla el endoscopio. Después se jala el tejido para poder crear la fundaplicatura de manera adecuada con unos retractores y con unos sujetadores se hace el grapeo 270 grados a nivel de lo que es la unión esofagógastica. Así es como queda prácticamente. Y, bueno, pues esto tiene muy buenas implicaciones médicas, una duración de aproximadamente 45 minutos. Y la evidencia que tenemos, pues, es buena. Desde el año 2011 tenemos varios reportes donde, en este caso, por ejemplo, el grupo del doctor Soboda nos habla, en este grupo de 52 pacientes tratados, cuando se compara el TIF contra el NISEN, ellos encontraron una mejora importante basal de 22 contra 6 a 3 meses. Y en cuanto al cuestionario, esta disminución de puntaje persiste inclusive a los 12 meses de manera significativa y que no es tan diferente a lo reportado con el NISEN, el cual también tiene una mejora de puntaje de forma estadísticamente significativa. También otros estudios, como en el caso del doctor Tratt, él comparó en un ensayo clínico controlado también el TIF contra el NISEN en un diseño cruzado y también observó mejora en cuanto a la calidad de vida y el 90% de los pacientes fueron libres de IVP a seis meses y esto se mantuvo hasta 60 meses después de aplicar el tratamiento, es decir, hasta cinco años, casi en el 50% de las personas. Entonces, ese es el grupo más importante en cuanto al tiempo, porque la evaluación ha sido muy larga, hasta cinco años. Y Hunter, por ejemplo, también nos habla acerca de la comparación de este método del TIF con placebo contra el simulado más el IVP y se ve una franca mejora en cuanto al grupo que se sometió a este método de formuplicación sin incisiones comparado con el simulado. Y tal vez probablemente lo más relevante en cuanto a toda esta información tiene que ver con los reportes de eventos adversos como la perforación, la disfagia, la inflamación, aquellos pacientes que llegan a tener cierto, inclusive, dolor abdominal post procedimiento. Y bueno, tenemos por otro lado ya los métodos que se encargan de remodelar la unión esofago-gástrica. Esto ha tenido mucho auge, sobre todo a raíz del tema del POEM, disección endoscópica submucosa. Como vemos aquí, los primeros reportes nos hablan acerca de la disección endoscópica y de la mucosectomía a nivel de la unión esofago-gástrica, teniendo así como uno de los primeros métodos el ARMS, que es el antireflux mucosectomy, o el ARMA también, que es la ablación de la mucosa antirreflujo también a nivel de la unión esofago-gástrica. Todos estos métodos tienen una eficacia general importante de más de 70%, pocos eventos adversos, no más de 20%, no hay mortalidad reportada, y también existe una mejora objetiva en los parámetros de evaluación de reflujo, como lo es el tiempo de exposición ácida, el límite, el grado de esofagitis, y también una mejora de calidad de vida de más del 70%. Entonces, en realidad, estos números son muy parecidos a los que tenemos con otros métodos más complicados, como ya lo mismo previamente. El problema que existe aquí es que existe una falta de estandarización en los métodos, y en general los resultados que obtenemos aquí son a corto plazo. También las evaluaciones en los diferentes reportes han sido heterogéneas, lo cual no nos permite tener como grandes conclusiones. Y bueno, estas son algunas otras modificaciones, como la mucosectomía con banda, que al final genera una cicatriz en la mucosectomía. Igual, como vemos acá, y el resecar y también aplicar. Entonces, se han hecho como varias modificaciones de estos métodos, pero finalmente sabemos que son métodos que funcionan. El ARMS, como ya mencioné, es probablemente uno de los métodos más comunes de mucosectomía antideflujo para el tratamiento de esta enfermedad. Su objetivo es remodelar la neumonizof a cicatris by mucosectomy. We have numbers that speak about a significant improvement in terms of quality of life through the questions of the GERQ and the GERQ High Grade Quality of Life Evaluation, and this is significant. An improvement has been observed in the opening of the diet that goes from Agile 3 to Agile 1 in a significant way, up to 30-40% of cases and 60% of cases reduce or eliminate the use of IVP at 12 months. However, the main complication, as we see with these methods, is stenosis, which occurs up to 16% of patients. Here we can see a video where the method is clearly observed, where a marking is done first. Different accessories or special devices for mucosectomy can be used, such as the Duet or the Captivator, and the goal is to generate a ligature at the level of the esophageal aneurysm with subsequent resection of it, precisely below the ligature, pre-injection, submucosa, and with that a resection is generated of approximately 270 degrees at the level of the esophageal aneurysm. Obviously, it can also be done with conventional ligature kits and with a handle. This can also be done without complications and, as we see here, it is a resection of practically 270 degrees at this level. And well, another of the most important methods has to do with the method that we design, which is ARAT, which is Anti-reflux Ablation Therapy. This method is based on the use of argon. As we know, argon gas has to be ionized through the creation of an electric circuit. Here we have the catheter, which has a small electrode in the center, which will finally create the electric circuit, and this will be translated, as we already know, into different thermal effects that will generate certain titular alterations. What interests us here is when the cell temperature rises to more than 100 degrees, it is when we obtain the thermal effect of coagulation in the tissue, the desiccation, the carbonization at 150 degrees, and the vaporization, as we obtain it when we make a tissue cut after 300 degrees. The variety and validity implies that we try to improve this method through the creation or elevation of this submucous space, that is, here we have what is the epithelium, then we have the basal membrane, the muscle and the mucous membrane, and this is where generally, in these first two layers, which is the epithelium and what is the submucous, is where most of the injuries are located. The application of this injection of some agent or substance at the submucous level generates that the epithelial layer moves away from the muscle layer and therefore this reduces potential complications such as perforation or perimuscular dilation, which can be clinically significant, and obviously that is why this method is important. We designed a prospective study between 2016 and 2019 in Centro Américo Nacional, 21st century, in our endoscopy department, where we excluded those patients with refractory reflux to IVP, but who did not have an important anatomical alteration, that is, without inhiatal, we excluded patients with advanced degrees of the disease, such as those with barrett esophagus, those with high-degree dysplasia, adenocarcinoma, pregnant, and those patients with true inhiatal. The definition of refractory age was used based on the definition of the use of double-dose IVP for at least 12 weeks, or monodosis in IVP intolerance, and that despite this, they had persistence of reflux symptoms, an acid exposure of more than 6%, a demister of more than 14%, and a quality of life score of more than 12%. In this way, we considered three initial scenarios. First, the scenario of success, when the patient, after the procedure, acquired an exposure time of less than four, a negative questionnaire, and endoscopically, without esophagitis, a partial response, when this was found, the exposure of 4% and 6%, the questionnaire was positive, and esophagitis mild, between A and B, and no response when they had a high exposure time, a positive questionnaire, and a degree of esophagitis more than degree C. In those patients who were successful, we followed them in time until three years after the treatment, and those patients that during the evaluation, during the follow-up, presented some criteria of partial response or no response, as we see here, we submitted them to a second ARAT, to a second procedure, and finally, those who acquired, after this second procedure, definitions of success, remained in follow-up, and those who did not, were finally declared as failed. And here we have the flowchart that tells us about what is the general population of our patients. We initially included 124, we excluded 16 of them, those who finally were included in the work were 108 patients, and of them 84 were those who finished, after 36 months, the entire ARAT procedure. And here we see a video where we are representing the procedure technique. Our goal when creating this work was specifically to try to standardize the technique. That was the most important thing for us, in such a way that, initially, the first thing we do is the classification of the IATO, the valve opening, through the classification of GIL, from GIL 1 to GIL 4, as we see here. After that, we make a marking where we put some small points vertically, separated approximately 1.5 centimeters of distance between them. And thirdly, what we do is a submucous injection. We make an elevation through the application of saline solution combined with methyl blue. That allows an inflammation at this level of the esophagus. And as we already mentioned in the concept of the hybrid argon, this can avoid a lesion at the level of the muscle of this region. And then, the plasma argon is used with the aim of making an ablation between 270 and 320 degrees in a circumferential way with argon at high powers, more than 100 watts. Finally, a small curing is done, as we say. CAP can be used to do this procedure. And here we can see the complete ablation, where the marking that we initially made is respected. And in the subsequent ablation, we already see how the GIL is practically in type 1, as it should be in a normal way. The characteristics of our patients, in general, 53% of the people used IPA double dose. Most of them also had type 2 or type 3 GIL. B grade esophagitis was the most common in our population. And the exposure time to acid was 18. As for the average and the procedure time, more or less, is half an hour. The ablation was of 300 degrees and there were practically no major adverse effects. The most frequent of them was stenosis, in 13% of them. And we can see that fortunately those who clinically did not have dysphagia, none of them had any endoscopic alteration. And those who had some degree of clinical dysphagia, such as alteration to the dilution of semi-solids, had some alteration, either that the endoscopy did not pass during the endoscopy or that it passed with moderate resistance. And the endoscopic dilation was required, practically, as we see here, one session in six patients, two sessions in six patients, and two, finally, up to five sessions. And here we can see the table where there is the significant improvement, objectively, between the pre- and post-treatment in terms of the acid exposure index, the DMISTER, the quality of life, as we see, the GIL, as the majority, up to 80% of people practically improve the type 1 GIL, also the esophagitis, we see how it disappears in almost 90% of people, and the use of IVP is also reduced by more than 70%. And as for the evolution of the patients, we can see that the success, after the first procedure, is of 89%, which remains up to 72% after three years. After a second procedure, when we managed to combine it with the second ARAT, we only have a 2% imitrof improvement, for which we do not recommend it initially. Those patients with intention to treat were 78%, 2% had a failure to treat, recurrence in 4%, 21% lost, and free of IVP, 78%. And in our model of logistic regression, we could see three important factors related to this success in 36 months. First, that before the procedure they had a type 2 GIL, after the procedure, those who had a type 1 GIL achieved it, and an acid exposure time of less than 4% are the factors clearly related to these benefits. So, well, today's conclusions are, first of all, although the medical treatment to stop the flow is the gold standard, we have to know that up to a third of people do not respond to the treatment, to this medical treatment. The surgical treatment by laparoscopic is still good, it has represented for many years the gold standard, but it has a high rate of adverse events and a not negligible mortality. The INSEE is an excellent method currently with very good results, but we have some information pending, still long, and conventional endoscopic treatments have a lack of standardization, a regular response, especially in the medium and long term. The TIF is probably the best of them, with an efficiency of more than 80% in the medium term and pending some results in the long term. Renewal techniques are simple, economic, and the preliminary results are promising, and probably the ARAT maybe represents the alternative, not only more recent, but probably the one that has a better standardization in terms of the evaluation method. It has very good efficiency in the short and medium term of more than 75% of the cases, including 36 months. We can withdraw them in 80% the IVP, and the type 1 GIL can be obtained up to 84% of patients without esophagitis in 95%, and a very good improvement in quality of life. Stenosis occurs in 13%, but everything responds to an endoscopic treatment, and as we have already seen, the benefits are in those who have a type 2 GIL before the procedure and who acquire type 1 GIL and an exposure to less than 4 after three months of the procedure. Finally, although there is no universal treatment for patients with reflux, the endoscopic advances have really been able to improve this procedure, that is, the endoscopy, as a real option for those patients who are not candidates for medical treatment or surgery, obviously with the objective of improving or reducing complications in the short, medium and long term. Thank you very much for the invitation, really, to Hernando and to everyone. Well, I thank you very much for the invitation, and any questions, here we are at your service. Well, here are some images of Mexico, so that you are welcome when you want to come with us. Well, thank you very much, Carlos, for that excellent presentation, definitely very complete and very objective. The audience is ready with questions, but first, as a reminder of the questions, you can send the questions online at any time, using the question and answer function at the bottom of the screen. And the first question that they asked me here is if the LYNX is safe in terms of magnetic resonance, and I can answer that. Definitely, they are made of titanium, the magnets, and they are usually considered safe for magnetic resonance, so any type of procedure can be done, because titanium is not affected by the electronic field of magnetic resonance. Also, I wanted to ask you a question here. Oscar, we know that now you are doing TIFF, and you are also using a combined therapy, where the surgeon reduces the anatal, and the endoscopist reduces, makes the fundoplication. Have you conceived any possibility of working with surgeons in that sense, in a defective way? Well, yes, I think that more and more endoscopies are using hybrid treatments, not only in reflux. As we see, the cooperation that exists for the elimination, the withdrawal of mucous lesions, is another field, the same combination between endoscopists and surgeons, specifically in the case of reflux. In general, in some cases, especially in those where endoscopies are not so large, probably 3-4 cm, where maybe an initial reduction with ARAD could generate a better initial, and maybe if they don't respond, a surgical treatment or a combined treatment, as you mentioned, where we can enter in a combined way to try to improve the total fundoplicature, the initial fundoplicature that is done. We are working a little in that scenario to try to do indirectly this fundoplicature through ARAD and only through them to generate the anatomical correction of everything that is the esophagastric unit. Thank you very much. There is a question about whether heterotopic mucosa in the upper third of the esophagus is considered to be due to reflux. As far as I understand, there is no direct correlation between reflux and heterotopic mucosa, but there have been cases where it is documented that heterotopic mucosa can secrete a certain amount of acid. So, this debate if it is someone with symptoms, especially symptoms of cough and sore throat, if it is due to heterotopic mucosa. But I think that endoscopic treatment for reflux is not very limited in that sense to treat heterotopic mucosa. There have been cases where ablation has been used to treat this, but I don't know. What is your practice regarding the management of this? In fact, in most cases it is something that is found by chance, right? Yes. Definitely, I think that heterotopic mucosa in that part definitely has nothing to do with esophagic reflux and of course it is not a candidate for treatment. There have been reports that it can secrete acid. In the end, this is not significant. I think that the most important key here has to be, as in all reflux, the confirmation in terms of the exposure time to an objective confirmation that allows you to know that the person, regardless of the anatomy they have, is having an esophagic exposure to gastroesophageal reflux and you confirm that they have a positive acid exposure time, then you definitely have reflux and we have to treat it as such. Initially medically, and if 70% of non-responding patients enter, well, we can offer another alternative. Perfect. Here is another question for you, Oscar. Interesting. A colleague is asking what would be the immediate complications of using Herb-E in gastroesophageal reflux? We know that you have to be careful of injecting your mucosa to avoid the trauma of the wall, of the muscle, of the muscle itself, but they are asking if the mucous emphysema can be produced or what other immediate complications could the Herb-E scalpel produce at that level? We know that probably when we use a very high voltage, more than 100 watts, it can cause the tip of the catheter to get hurt and suddenly the circuit closure can be done laterally, as well as the flow. If we raise the gas flow to more than 1.5 liters, that can also cause problems. Even during the procedure, the stomach overreacts very quickly and generates a lot of difficulty. We have to remove the smoke because obviously the burn generates this smoke in an important way and decreases the visualization. Specifically, if we stick the catheter to that region, that emphysema is also generated, which is practically the gas, precisely at the mucous level, that is why the layers are separated, but when we inject first, before applying the Herb-E, it decreases that in an important way. That is, if we wanted to do this with pure Argon, we would be subjecting ourselves to this risk of generating this emphysema. However, when injected, this mucous space is already full of liquid, so that probability does not exist. Perhaps an important issue would have to be the care of the endoscope, because working in retroflexion at that level suddenly becomes complicated. It is important to try to find a way to use a cap, a soft cap, that can help us a little, especially on the lower curvature in the very proximal part, or to do it in a frontal way. These would probably be these two important points of care. I have a question about the management of patients with barrett's esophagus. It is known that patients with barrett's esophagus suffer from reflux. Have you had patients with barrett's esophagus where you have carried out the ARAT technique? Or is it a contradiction? Is it a contradiction to the technique? No, no, definitely it is not a contraindication. It is clear that the role of the hybrid esophagus in barrett is fully documented. Many groups in Europe have worked for years on this method of creating what is the hybrid esophagus. There have been reports where the coco that we have is the famous buried barrett. But the great advantage of the hybrid esophagus in barrett is that we can apply a greater amount of voltage precisely to make a deeper ablation. If we manage to get to SM2 without complications or expenses of an important stenosis, we are eliminating practically all barrett cells. We do have some cases with a short barrett because finally in our protocol we try not to include patients with a defined barrett esophagus histologically. But some patients have come to us with an ultra-short barrett esophagus of less than one centimeter that when you do the VLI application and you realize that it is a barrett mucosa, you do the ablation and what we have observed is that the barrett esophagus has a shorter duration. We try that the interesophagic portion is not more than one centimeter as far as the ARAD precisely to reduce the risk of a stenosis of this level. Very interesting. The barrett esophagus is eradicated. Yes, of course. It is completely eradicated. In fact, it is a technique described to eradicate the barrett esophagus, the therapy with argon. So it is interesting. Oscar, another question about the possibility of using the ARAD after the POEM to try to make the lower esophagic sphincter a little more continental to avoid the reflux that we know occurs with POEM. I know that efforts are now being made to do POEM with TIFF, but the colleague here asks if it is something that you have thought about, if it is a fact. We know that POEM is quite traumatic so I don't know if doing POEM during the same surgical time and then the ARAD is something that is safe, but what is your opinion about it? Well, in fact, we are already working on that scenario. Approximately, we have about 10 or 12 patients treated. They are not done at the same time as TIFF, because here, after doing the POEM procedure, which is one of the criticisms of this, we do the POEM and after the POEM, objectively, we know that between 50 and 60% of the people treated will have a positive acid exposure. Of those, probably 20% have an esophagitis, most of them will have grade A or B, and probably 10% of those people will have clinical manifestations. If we base ourselves on the objective part, which is the time of acid exposure, which is this 50-60%, this excess of reflux diagnosis, that group of patients, of every 10 people, 5 to 6 will be candidates to the ARAD, but this would obviously be after the first evaluation. According to an interesting work that Dr. Stavros presented this year at the DDW, he showed them, in a comparison of 21 patients that he followed for 7 years, probably to do the petchimetry to this group of POEM patients, initially it was not so good, because we were obtaining these results of 50-60% of people with positive petchimetry, and that after 2 years they decreased 20%, alone, without IVP. So, probably the same POEM therapy generates a healing in the esophageal union, which is responsible for decreasing the exposure of the esophagus precisely to reflux. In our particular case, what we are currently doing is, during the follow-up of POEM patients, those that are objectively positive to reflux are the ones that we put in the ARAD, and the ARAD, we do it, let's say, more measured, we do not go to 330 or 300 degrees, but we probably go to 250, 270, because although it is a mucous therapy, and in POEM it cuts that muscle, that is, they are two different things, finally, the patient has a combined aperistalsis of the esophagus. So, what we do not want is to generate more dysphagia. So, we are already working on that, and, well, in time we hope to present some results of this work. Perfect. I don't know if you have another question here. Here is a question that I am going to ask Oscar. In fact, I have asked you before. Those patients who develop stenosis after the ARAD, if there are some factors of the patient or the configuration of the anatomy that makes you think that those patients are going to develop narrowness or stenosis? Probably the lack of a good mucous elevation is one of the factors that is associated with this. The other question is, as we already mentioned, the issue of the catheter, of the application. When it is very close, the application, as it is an energy of approximately 100 watts, you can get to touch the muscle, and at that moment, not only the risk of stenosis increases, but also the risk of perforation or at least muscle injury that translates into abdominal pain after the procedure. It is always important to keep away from the mucous what is marked, 2 millimeters, what is necessary only for the circuit closure, the electrical circuit, so that the thermal effect is produced, but without the unnecessary effect at the muscular level. That would be one of the tips regarding stenosis. If it occurs, fortunately, they respond well to endoscopic treatment. Perfect. Here is a question about ARAT, and if there is any experience outside of Mexico, and what are the results? Well, so far, I have some contacts with some colleagues from other countries who have been interested in the technique. As such, there has not been much, but it seems that the initial results are good. The technique is ... or we try to make it standardized precisely so that it can be reproducible in different centers. Yes, in fact, regarding this topic, Carmen and I have found that it is a very interesting technique that we can reproduce in Latin America and we can standardize it. We already have the experience of Oscar that can be reproduced in other centers where good quality standards have been established, and so it is a possibility that we have thought about doing a study in Latin America on this technique, so more on this topic probably in the future, but I do believe that it is an economic technique and I believe that it is very effective for the reflux as well, in those patients who qualify with refractory reflux of the proton bomb inhibitor, right? So that we can work together in this regard. Well, I don't see any more questions from the audience. Any other questions, Hernando? I think we're running out of time. We have to close here. So, first of all, I want to thank Oscar very much for that excellent presentation. It was of a high level and very, very evidence-based. We want to invite you to follow our events on ASGE. We also have other events. We do podcasts in Spanish from the magazine Gastrointestinal Endoscopy. We will continue to do webinars in Spanish. We invite you to follow us. Please go to the page where the Networking Lodge is located, where the survey is located, which is only on the page, so that you can complete it. It won't last more than a minute. We are very interested to know what you think of the conference and the activity. Thank you very much, Carlos, for the excellent talk. The work you are doing is very interesting. Also as a reminder, there is an ASGE calendar of events that we will continue to present relevant sessions. You can go to the Global Spotlight. That's where you can find it. I think the slide is there. It has been a pleasure. Thank you very much for the invitation, Carmen, Hernando. Thank you. I hope that the most important thing is that all this information can be shared for all our colleagues in Latin America. Perfect. Thank you very much, Oscar, and all your participants. We hope to have their presence in more activities of the ASGE in Spanish. Muchas gracias a todos y al ASGE, el comité organizador, por darnos esta oportunidad. Muchas gracias. Muchas gracias. Buenas noches.

Refractory Gastroesophageal Reflux Disease

Proton Pump Inhibitors

Endoscopic Treatment

Dr. Oscar Hernandez Mondragon

GERD

Estreta device

Transoral incisionless fundoplication

EsophyX system

Hybrid therapy